- Patienten avled av sin grundsjukdom. Det är möjligt eller till och med troligt att det finns en koppling men rent medicinskt dog han av andra orsaker, säger han.
37-åringen hade fallit i en trappa och fått så pass massiva hjärnblödningar att han var tvungen att vårdades i respirator. När han skulle flyttas från operationsavdelningen till intensivvårdsavdelningen byttes den transportabla respiratorn till en stationär. När en läkare kom in i salen upptäcktes det att respiratorn inte slagits på utan stod i standbyläge.
Så långt är läkaren och Socialstyrelsen överrens. Men sedan går berättelsen isär. Socialstyrelsen menar att patienten dog av syrebrist på grund av utebliven andningshjälp vilket ledde till hjärtstopp. Läkaren menar att patienten dog av sin grundsjukdom.
- Det innebar en ytterligare belastning för honom att respiratorn inte var igång men han dog av andra orsaker, säger Johan Snygg.
Socialstyrelsen har nu fattat sitt beslut i Lex Maria-ärendet och ser mycket allvarligt på händelsen. Ett exempel på åtgärder som ska vidtas är att både en anestesi-och intensivvårdsläkare ska närvara vid transport och mottagande av instabila patienter.
De menar att den höga arbetsbelastningen på vårdpersonalen var en bidragande faktor till händelsen. Enligt Socialstyrelsen borde Sahlgrenska sedan tidigare ha etablerat nya rutiner för att förebygga risker som denna. De konstaterar att patienten utsattes för en allvarlig vårdskada men anser att sjukhuset har vidtagit åtgärder som uppfyller Socialstyrelsens krav.
- Detta är en allvarlig händelse. Samtidigt har vårdgivaren gjort vad de ska för att förhindra att liknande händelser upprepas, säger Agneta Resare, inspektör på Socialstyrelsen.
Johan Snygg ser också allvarligt på händelsen.
- Det otänkbara har hänt. Vi har skärpt våra rutiner för att det inte ska hända igen, säger han.